როგორ დავწეროთ საპნის შენიშვნა (სურათებით)

Სარჩევი:

როგორ დავწეროთ საპნის შენიშვნა (სურათებით)
როგორ დავწეროთ საპნის შენიშვნა (სურათებით)

ვიდეო: როგორ დავწეროთ საპნის შენიშვნა (სურათებით)

ვიდეო: როგორ დავწეროთ საპნის შენიშვნა (სურათებით)
ვიდეო: როგორ დავწეროთ სტატია ვიკიპედიაში? 2024, მარტი
Anonim

ჯანდაცვის მუშაკები იყენებენ სუბიექტურ, მიზნობრივ, შეფასებულ და დაგეგმილ (SOAP) შენიშვნებს, რათა პაციენტებს გადასცენ სასარგებლო და ორგანიზებული ინფორმაცია პროფესიონალებს შორის. საპნის ჩანაწერები გადაეცემა მრავალ ადამიანს, ასე რომ იყავით მკაფიო და ლაკონური მათ წერისას. ზუსტი ინფორმაციის ჩამოთვლით და ინფორმირებული დიაგნოზებით, თქვენ შეგიძლიათ დაეხმაროთ პაციენტს მიიღოს საუკეთესო მოვლა!

ნაბიჯები

ნაწილი 5 -დან 1: სუბიექტის წერა

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 1
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 1

ნაბიჯი 1. ჰკითხეთ პაციენტს მათი სიმპტომების შესახებ

ესაუბრეთ პაციენტს იმის შესახებ, თუ როგორ გრძნობენ ისინი, რათა მიიღონ იდეა იმ სიმპტომების შესახებ, რომლებსაც ისინი განიცდიან. ნახეთ რა არის მათი მთავარი საჩივარი (CC) და ჩამოთვალეთ ეს თქვენი საპნის შენიშვნის თავში. CC დაეხმარება სხვა სამედიცინო პროფესიონალებს დაინახონ რა არის პაციენტის მდგომარეობა, რათა მათ იცოდნენ რას უნდა ელოდონ დანარჩენი ჩანაწერისგან.

  • თქვენი საპნის შენიშვნის სუბიექტური ნაწილი არის იმის შესახებ, თუ რას განიცდის პაციენტი და როგორ უმკლავდება ის თავის პრობლემებს.
  • ზოგიერთი ჩვეულებრივი მაგალითი შეიძლება შეიცავდეს გულმკერდის ტკივილს, მადის დაქვეითებას და ქოშინი.
  • თქვენ ასევე შეგიძლიათ ესაუბროთ ოჯახის წევრს ან მეუღლეს ნებისმიერი საჭირო ინფორმაციის მისაღებად.

რჩევა:

თუ პაციენტი ჩამოთვლის მრავალ სიმპტომს, მიაქციეთ ყურადღება რასაც ისინი აღწერენ ყველაზე დეტალურად, რათა გაეცნოთ რა არის ყველაზე შემაშფოთებელი პრობლემა.

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 2
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 2

ნაბიჯი 2. გამოიყენეთ აბრევიატურა OLDCHARTS, რომ მიიღოთ სასარგებლო ინფორმაცია

OLDCHARTS არის მნემონიკური მოწყობილობა, რომელიც დაგეხმარებათ დაიმახსოვროთ კითხვები პაციენტებისთვის. მას შემდეგ რაც დაუსვამთ კითხვებს OLDCHARTS– ს, ჩამოთვალეთ პაციენტის პასუხები იმისათვის, რომ SOAP შენიშვნა იყოს ორგანიზებული. დასამახსოვრებელი პუნქტებია:

  • დასაწყისი: როდის დაიწყო სსკ?
  • ადგილმდებარეობა: სად არის CC?
  • ხანგრძლივობა: რამდენი ხანია პაციენტი დაზარალებულია CC- ით?
  • დახასიათება: როგორ აღწერს პაციენტი CC- ს?
  • შემამსუბუქებელი ან დამამძიმებელი ფაქტორები: რაიმე განაპირობებს თუ არა CC თავს უკეთესად ან უარესად?
  • რადიაცია: CC არის ერთ ადგილას თუ მოძრაობს?
  • დროებითი ნიმუშები: ხდება თუ არა CC კონკრეტულ დროს?
  • სიმძიმე: 1-10-ის მასშტაბით, 10-ით ყველაზე უარესი, რას გრძნობს სსკ?
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 3
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 3

ნაბიჯი 3. ჩართეთ ნებისმიერი სამედიცინო ან ოჯახის ისტორია თქვენს ანგარიშში

ჰკითხეთ პაციენტს აქვს თუ არა ისტორია სამედიცინო მდგომარეობის ან ოპერაციის დროს. თუ ასეა, შეეცადეთ მიუთითოთ დიაგნოზირებული წელი და ექიმის სახელი, რომელმაც ჩაატარა ოპერაცია. იხილეთ, ჰქონდა თუ არა ოჯახის რომელიმე წევრს მსგავსი მდგომარეობა, თუ ოჯახში არსებობს მდგომარეობა, რომ ნახოთ რაიმე გენეტიკური პრობლემა.

ჩაწერეთ მხოლოდ ის დეტალები, რომლებიც მნიშვნელოვანია თქვენი ამჟამინდელი პაციენტისთვის. არ შეიტანოთ ნათესავების სრული სამედიცინო ისტორია, თუ ისინი არ არის შესაბამისი

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 4
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 4

ნაბიჯი 4. ჩაწერეთ ნებისმიერი მედიკამენტი, რომელსაც პაციენტი უკვე იღებს

ჰკითხეთ, იღებს თუ არა პაციენტი რამეს, ურეცეპტოდ ან დანიშნულებისამებრ, მათი ძირითადი პრობლემების გამო. ჩაწერეთ მედიცინის სახელი, ზუსტი დოზა, როგორ იღებენ და რამდენად ხშირად იყენებენ მას. ჩამოთვალეთ თითოეული წამალი ინდივიდუალურად, თუ მრავალჯერადია.

მაგალითად, შეგიძლიათ დაწეროთ: იბუპროფენი 200 მგ პერორალურად ყოველ 6 საათში 3 დღის განმავლობაში

ნაწილი 2 5 -დან: მიზნის მიღწევა

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 5
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 5

ნაბიჯი 1. ჩაწერეთ პაციენტის სასიცოცხლო ნიშნები

შეამოწმეთ პაციენტის პულსი, სუნთქვა, არტერიული წნევა და ტემპერატურა და ჩაწერეთ შედეგები საპნის შენიშვნაში. დარწმუნდით, რომ რიცხვები ზუსტია მათი ორმაგი შემოწმებით, თუ ისინი ჩვეულებრივზე მაღალი ან დაბალი ჩანს. აუცილებლად მონიშნეთ სასიცოცხლო მნიშვნელობის ნიშნები, რათა სხვა პროფესიონალმა შეხედოს ციფრებს და გაიგოს ისინი.

SOAP შენიშვნის ობიექტური ნაწილი ეხება მონაცემებს, რომელსაც თქვენ აგროვებთ და ზომავთ პაციენტისგან

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 6
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 6

ნაბიჯი 2. ჩაწერეთ ნებისმიერი ინფორმაცია, რომელსაც აგროვებთ ფიზიკური გამოცდის შედეგად

შეაფასეთ ის სფერო, რომელიც აწუხებს პაციენტს, ასე რომ თქვენ შეგიძლიათ ჩაწეროთ დეტალური დაკვირვებები ამის შესახებ. მოერიდეთ იმ სიმპტომის დაწერას, რასაც პაციენტი გრძნობს; ამის ნაცვლად, მოძებნეთ ობიექტური ნიშნები, სანამ ფიზიკურად ასრულებთ. შეინახეთ თქვენი ჩანაწერები მკაფიოდ და ორგანიზებულად ისე, რომ ისინი არ იყოს დაბნეული იმაში, რომ ვინმემ წაიკითხოს ისინი.

მაგალითად, "მუცლის ტკივილის" წერის ნაცვლად თქვენ დაწერდით მსგავსს, "მუცლის სინაზეს ზეწოლისას"

რჩევა:

სცადეთ ჩანაწერების აღება ცალკე ფურცელზე, ვიდრე პირდაპირ თქვენს საპნის ჩანაწერში. ამ გზით, თქვენ შეგიძლიათ უფრო მეტად მოაწყოთ შენიშვნები.

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 7
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 7

ნაბიჯი 3. ჩართეთ სპეციალური ტესტების ნებისმიერი შედეგი

პაციენტის შეშფოთების სიმძიმის მიხედვით, შეიძლება დაგჭირდეთ დამატებითი ტესტების ჩატარება, როგორიცაა რენტგენის სხივები ან კომპიუტერული ტომოგრაფია. თუ თქვენს პაციენტს ჩაუტარდა სპეციალიზებული ტესტები, დარწმუნდით, რომ შეიტანეთ ნებისმიერი შედეგი, რამაც შეიძლება გავლენა მოახდინოს მათ მკურნალობაზე.

ჩართეთ ლაბორატორიული მონაცემების ამობეჭდვა ან ლაბორატორიული ტესტების ფოტოები, რათა სხვა სამედიცინო პროფესიონალებმა შეძლონ მათი დანახვა

მე –5 ნაწილი 5 – დან: შეფასების გაკეთება

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 8
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 8

ნაბიჯი 1. ჩაწერეთ პაციენტის პრობლემების ნებისმიერი ცვლილება, თუ ადრე გინახავთ

თუ თქვენ არ ხართ პირველი სამედიცინო პროფესიონალი, ვინც დაინახა პაციენტი, მათ შეიძლება უკვე ჰქონდეთ საპნის შენიშვნა. ეძებეთ პაციენტის შეშფოთების ნებისმიერი ცვლილება და დარწმუნდით, რომ ჩამოთვალეთ იყო თუ არა დადებითი ან უარყოფითი ეფექტი წინა მკურნალობაზე.

მაგალითად, თუ თქვენ ადრე დანიშნეთ ანტიბიოტიკი, შეგიძლიათ ჩაწეროთ, თუ როგორ აქვს დაზარალებულ ადგილს ნაკლები შეშუპება

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 9
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 9

ნაბიჯი 2. ჩამოთვალეთ პაციენტის პრობლემები მნიშვნელობის მიხედვით

თუ პაციენტმა ჩამოთვალა მრავალი შეშფოთება, დაიწყეთ მათი ორგანიზება ყველაზე მკაცრი თავზე და ყველაზე ნაკლებად ბოლომდე. თუ გიჭირთ განსაზღვროთ რომელი პრობლემაა ყველაზე მწვავე, ჰკითხეთ მათ რა აინტერესებთ მათ ყველაზე მეტად.

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 10
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 10

ნაბიჯი 3. გაითვალისწინეთ ნებისმიერი დიაგნოზი, რომლის გაკეთებაც შეგიძლიათ

თუ არსებობს პრობლემის მკაფიო დიაგნოზი, მიუთითეთ იგი პრობლემის შემდეგ დაუყოვნებლივ თქვენს საპნის შენიშვნაში. თუ პრობლემის სხვადასხვა მიზეზი არსებობს, მაშინ ჩამოთვალეთ ყველა, ასე რომ ყველაზე სავარაუდო ვარიანტი პირველია. შეხედეთ თქვენი საპნის შენიშვნის სუბიექტურ და ობიექტურ ნაწილებს, რათა გამოიცნოთ რა იწვევს პაციენტის პრობლემებს.

თქვენ შეიძლება ზუსტად არ იცოდეთ რა იწვევს პრობლემებს, ასე რომ გააკეთეთ განათლებული ვარაუდები იმის საფუძველზე, რაც უკვე იპოვნეთ

რჩევა:

მოძებნეთ დიაგნოზი, რომელიც მოიცავს მრავალ პრობლემას, თუ შეგიძლიათ. დარწმუნდით, რომ ჩამოთვალეთ, თუ რომელიმე პრობლემას შეეძლო ერთმანეთთან ურთიერთობა.

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 11
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 11

ნაბიჯი 4. დაწერეთ თქვენი დასაბუთება, თუ რატომ შეარჩიეთ თითოეული დიაგნოზი

თქვენს დიაგნოზში დაასახელეთ ზუსტი მიზეზები თქვენი საპნის შენიშვნის სუბიექტური და ობიექტური მონაკვეთებიდან. თუ თქვენ წერთ აღწერილობას მრავალი დიაგნოზისთვის, დარწმუნდით, რომ შეიტანეთ ნებისმიერი, რაც შეიძლება ეწინააღმდეგებოდეს ერთმანეთს.

ყოველთვის დატოვეთ აღწერა, რათა სხვა პროფესიონალებმა იცოდნენ, რატომ მიიღეთ გარკვეული გადაწყვეტილებები თქვენს მკურნალობაში

ნაწილი 5 -დან 5: გეგმის შექმნა

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 12
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 12

ნაბიჯი 1. მიუთითეთ ნებისმიერი ტესტი, რომელიც პაციენტმა უნდა ჩაატაროს შემდეგში

შეხედეთ დიაგნოზებს, რომლებიც თქვენ დაწერეთ საპნის შენიშვნის შეფასების ნაწილში და დაადგინეთ გჭირდებათ თუ არა მეტი ტესტირება მათ დასადასტურებლად. ჩამოწერეთ ნებისმიერი ტესტი, რომელიც შეესაბამება თითოეულ დიაგნოზს მათი მნიშვნელობის მიხედვით.

  • მაგალითად, შეიძლება დაგჭირდეთ რენტგენის ან კომპიუტერული ტომოგრაფიის ჩატარება იმის დასადგენად, არსებობს თუ არა ტკივილის გამომწვევი მიზეზები.
  • ჩამოთვალეთ რა უნდა გაკეთდეს სპეციალური ტესტების შემდეგ დადებითი იქნება თუ უარყოფითი.
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 13
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 13

ნაბიჯი 2. ჩამოწერეთ ნებისმიერი თერაპია ან მედიკამენტი, რომელიც პაციენტმა უნდა სცადოს

თუ თვლით, რომ პაციენტს სჭირდება რეაბილიტაცია, როგორიცაა ფიზიკური ან ფსიქიკური თერაპია, აუცილებლად ჩამოთვალეთ ის, რისი გამოყენებაც შესაძლებელია. თუ დანიშნულებისამებრ მედიკამენტები უფრო მიზანშეწონილია, მაშინ დაწერეთ მედიკამენტის ტიპი, დოზა და რამდენ ხანს უნდა მიიღონ იგი.

ზოგჯერ შეიძლება დაგჭირდეთ ოპერაციის ჩატარება შეშფოთების სიმძიმის მიხედვით

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 14
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 14

ნაბიჯი 3. საჭიროების შემთხვევაში ჩართეთ ნებისმიერი მიმართვა სპეციალისტებთან

თუ ზრუნვის ტიპი, რომელიც პაციენტს სჭირდება, არ არის თქვენი სპეციალობა, მაშინ მიუთითეთ მითითებები, ვის მიმართოთ შემდეგს. მიუთითეთ ყველა დიაგნოზის სახელები, თუ თქვენ ჯერ კიდევ ამცირებთ მიზეზს. აცნობეთ პაციენტს რა არის შემდეგი ნაბიჯები, რათა მათ შეძლონ ინფორმირებული დარჩნენ.

ნაწილი 5 -დან 5: თქვენი საპნის შენიშვნის ფორმატირება

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 15
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 15

ნაბიჯი 1. ჩანაწერის ზედა ნაწილში მიუთითეთ პაციენტის ასაკი, სქესი და შეშფოთება

თქვენი ჩანაწერის თავში ჩაწერეთ პაციენტის ასაკი და სქესი. ასაკთან და სქესთან ერთად, ჩაწერეთ პაციენტის შეშფოთება ან რატომ მოვიდნენ სამკურნალოდ. ეს შეიძლება დაეხმაროს სხვა სამედიცინო პროფესიონალებს მიიღონ წარმოდგენა დიაგნოზზე ან მკურნალობაზე ერთი შეხედვით.

მაგალითად, თქვენ შეგიძლიათ დაწეროთ "45 წლის ქალი, რომელიც მუცლის ტკივილს ავლენს", როგორც პირველი ნაბიჯი თქვენს საპნის ჩანაწერში

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 16
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 16

ნაბიჯი 2. თქვენი შენიშვნის ნაწილების მოწესრიგება

ჩაწერეთ ყველა ის ინფორმაცია, რაც მიიღეთ პაციენტთან მუშაობის დროს. დარწმუნდით, რომ შეინახეთ ინფორმაცია სუბიექტურ-ობიექტური-შეფასების გეგმის მიხედვით, რათა სხვა სამედიცინო პროფესიონალები, რომლებიც ეძებენ საპნის შენიშვნას, არ დაიკარგონ. თქვენ შეგიძლიათ აირჩიოთ ან გამოიყენოთ ტყვიის პუნქტები, ან ჩაწეროთ წინადადებები შენიშვნებისთვის, რამდენადაც ისინი ნათელია და ლაკონური.

თქვენს საპნის შენიშვნაში არ არის საჭირო ფორმატი ან სიგრძე შინაარსისთვის, სანამ ის მიჰყვება სუბიექტურ-ობიექტურ-შეფასების გეგმის წესრიგს

რჩევა:

დარწმუნდით, რომ თქვენ მიერ გამოყენებული ნებისმიერი შემოკლება ან სამედიცინო ტერმინი გასაგებია, რათა არ გამოიწვიოს რაიმე დაბნეულობა.

დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 17
დაწერეთ საპნის შენიშვნა ნაბიჯი 17

ნაბიჯი 3. ჩაწერეთ ან ჩაწერეთ SOAP ჩანაწერი იმისდა მიხედვით, თუ რას ურჩევნია თქვენი სამუშაო ადგილი

კლინიკების ბევრ სისტემას აქვს უსაფრთხო ფორმები, რომელთა შევსებაც შეგიძლიათ თქვენს კომპიუტერში, რათა ინფორმაცია სწრაფად გავრცელდეს. თუმცა, თქვენს სამუშაო ადგილს შეიძლება დაგჭირდეთ საპნის ჩანაწერების ხელით აღება. დარწმუნდით, რომ დაიცავით ფორმატი, რომელსაც თქვენი სამუშაო ადგილი იყენებს, რათა ის იყოს ორგანიზებული.

Რჩევები

არ არსებობს სიგრძის მოთხოვნები ან შეზღუდვები საპნის შენიშვნისთვის. უბრალოდ დარწმუნდით, რომ ყველა ინფორმაცია არსებობს და ადვილად იკითხება

გაფრთხილებები

  • ყოველთვის შეინარჩუნეთ თქვენი განყოფილებები ისე, რომ არ აურიოთ სხვა ვინმე, ვინც განიხილავს პაციენტის სქემებს.
  • მოერიდეთ ძალიან ბევრი აკრონიმის ან შემოკლების გამოყენებას თქვენი საპნის შენიშვნის წერისას, რადგან ის შეიძლება დამაბნეველი იყოს სხვებისთვის, რომლებიც მას უყურებენ.

გირჩევთ: